효누리요양원 사회복지현장실습 신청서

실 습 생 카 드					사진
성 명		생년월일
소 속	대학교(원/교육원) 전공 학년(학기)
주 소
연락처		e-mail
담당교수
자격증

□ 이수 전공과목

교과목명	이수완료	현재이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
*인간행동과 사회환경			*사회복지실천론			*사회복지실천기술론
*지역사회복지론			*사회복지정책론			*사회복지행정론
*사회복지법제론			*사회복지조사론			*상기 8교과목은 자격시험 필수교과로, 4과목 이상 이수해야 실습신청이 가능함.
사회복지개론			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			장애인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
학교사회복지론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
사회복지윤리와철학

□ 학력사항(최종학력)

기 간		학 교 명	전공학과	기 타

□ 활동사항 (자원봉사활동/실습경험)

년 도	기 관 명	내 용	담당자 및 지도자

□ 기타사항

❙ 사회복지를 전공하게 된 동기

❙실습기관을 선택하게 된 이유

❙실습을 통해 배우고자하는 사항

❙실습시 자신의 강점

❙실습시 자신의 약점

❙ 취미 및 특기

❙졸업 후 진로계획

❙실습지도자에게 바라는 사항

노인복지시설/노인요양시설                                                                                 효누리요양원

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

정보수집의 범위

1. 기본 정보   2. 개인 이력 및 성폭력, 신원정보 조회   3. 사회복지현장실습에 관한 사항 및 정보

4. 사회복지현장실습 면담 및 간담회 등 실습 제공을 위한 욕구조사

5. 개인정보( 건강진단서, 신상명세서, 실습신청서 등) 시설에서 보관(필요시)

6. 기타 사회복지서비스 운영에 대한 계획 수립과 관련한 정보 등

7. 전염성질환 등 의료질환에 대한 사항  8. 홈페이지, sns, 소식지 등 활용에 대한 사항

고지내용

1. 개인정보를 제공받는 자 : 한국사회복지사협회, 효누리요양원, 해당학교(업무의 위임ㆍ위탁기관을 포함)

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 한국사회복지사협회 및 해당학교의 서류감사 등 사회복지현장실습에 대한 전반적인 지도, 관리에 필요한 사항

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 소속학교 학과, 사진 등

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 사회복지현장실습생의 상실시점으로부터 5년

5. 동의를 거부할 권리가 있음

사용목적

사회복지 현장 실습에 관한 서류, 일지, 확인서, 정보 등

동의사항

1. 본인은 「개인정보 보호법」 제15조,16조,17조, 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. (동의 □ 미동의 □)

2. 본인은 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 민감정보(건강정보)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. (동의 □ 미동의 □)

3. 본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. (동의 □ 미동의 □)

4. 본인은 「개인정보 보호법」 제25조에 따른 영상정보처리기기의 설치 운영(시설안전, 화재예방, 범죄예방, 근태관리, 인권,학대, 응급상황 등)에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. (동의 □ 미동의 □)

5. 본인은 「개인정보 보호법」효자의 집 원내 사진게시, 홈페이지와 소식지 사진관리, 밴드사진 등록에 대하여 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. (동의 □ 미동의 □)

정보활용의 범위

1. 사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스

연계와 관련한 사항(사회복지서비스 연계종료기록지 등)에 관한 정보를 제공

2. 사회복지서비스 사업 운영주체 등에 대한 자료의 제공/ 화재,안전,도난,근태관리,인권,학대,응급상황 등의 CCTV확인

3. 사회복지현장실습지도 및 감사 등 상급기관의 요청에 관한 사항

4. 신원조회 및 사회복지사업법 제7조3항제7호,제8호, 제35조 및 제35조의2, [형의 실효 등에 관한 법제6조 등에 따른 범죄경력조회률]

상기 본인은 효누리요양원에서 본인에 대한 사회복지현장실습의 실습에 대한 전반적인 사항을 위하여 개인정보호법 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 관한 일체의 권한에 대하여 동의합니다.

2026년          월         일

성명 :             (서명 또는 인)

효 누 리 요 양 원  시 설 장    귀 하